Derivació – COSPE – Centre de Vida Independent

Formulari derivació - Cobertura Social

*Nom del derivador

*Cognoms del derivador

*Mail

*Telèfon del derivador

*Servei derivant

*Nom del beneficiari

*Cognoms del beneficiari

NIF

Data naixement

*Telèfon

Nom i cognom del contacte del beneficiari

Número de telèfon del contacte

*Codi postal

Província

*Població

Districte

*Nom del carrer

*Número

*Pis i porta

Informació de l'habitatge

*Discapacitat

Grau de discapacitat

Servei d'atenció domicili (SAD)

*Dependència

Com a agent derivador autoritzat per al programa de COBERTURA SOCIAL AMB PRODUCTES DE SUPORT (Dependència/SBAS dels Ajuntaments participants), faig constar que: *Cal seleccionar un dels dos criteris (Vulnerabilitat econòmica o altres criteris) per que la sol·licitud sigui acceptada al programa.

CRITERI DE VULNERABILITAT ECONÒMICA: Després de revisar la documentació econòmica de la persona beneficiària derivada al programa mitjançant aquest formulari, faig constar que el Sr/Sra NO supera els ingressos econòmics establerts com a criteri de vulnerabilitat econòmica per ser beneficiari del Programa de Cobertura Social amb Productes de Suport, destinat a cobrir les necessitats bàsiques de la població més vulnerable mitjançant l’ús de productes de suport:

ALTRES CRITERIS DE VULNERABILITAT EXCEPCIONALS: Després de revisar la documentació econòmica de la persona beneficiària derivada al programa mitjançant aquest formulari, el Sr/Sra supera els ingressos econòmics establerts com a criteri de vulnerabilitat econòmica per ser beneficiari del Programa de Cobertura Social amb Productes de Suport. Així i tot, excepcionalment i sota el meu criteri professional, sol·licito la incorporació al programa, ja que la persona es troba en situació de vulnerabilitat, donada la següent casuística excepcional (indicar breument el motiu ):

Dificultats en Activitats de la Vida Diària (AVD) - (per seleccionar més d'una opció manté premut el botó de 'ctrl' o 'cmd' i selecciona)

Informació rellevant

Conductes disruptives

Deteriorament cognitiu

*Valoració professional

Galeta	Durada	Descripció
cookielawinfo-checkbox-analytics	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Analytics".
cookielawinfo-checkbox-functional	11 months	The cookie is set by GDPR cookie consent to record the user consent for the cookies in the category "Functional".
cookielawinfo-checkbox-necessary	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookies is used to store the user consent for the cookies in the category "Necessary".
cookielawinfo-checkbox-others	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Other.
cookielawinfo-checkbox-performance	11 months	This cookie is set by GDPR Cookie Consent plugin. The cookie is used to store the user consent for the cookies in the category "Performance".
viewed_cookie_policy	11 months	The cookie is set by the GDPR Cookie Consent plugin and is used to store whether or not user has consented to the use of cookies. It does not store any personal data.

Formulari derivació - Cobertura Social

Tu privacidad es importante